"Больше свободы для медиков и пациентов": Уляна Супрун о средствах на медицину, выборе врача и сопротивлении реформе в регионах
Начиная с июля 2018 года, некоторые врачи первичного звена (терапевты, педиатры, семейные врачи) начали получать более высокую зарплату. Новые зарплаты начали начислять тем, кто работает в медицинском учреждении, которое подписало договор с Национальной службой здоровья, а сами врачи подписали достаточно деклараций с пациентами. В связи с изменениями украинцев беспокоят ответы на множество вопросов: будут ли увольнять врачей, как изменится качество медицинской помощи, какие услуги будут платными, а какие - нет.
Мы встретились с и.о. Министра здравоохранения доктором Уляной Супрун, чтобы обсудить много важных вопросов. За несколько недель до интервью мы провели опрос среди врачей в Facebook и спросили, какой вопрос они задали бы Ульяне Супрун. Всего мы получили более 130 вопросов от врачей. На часть из них и.о. министра дала ответы.
Интервью с Ульяной Супрун состоит из двух частей. В первом материале - о том, в каких регионах медреформа проходит медленнее и почему, может ли уменьшаться зарплата врача в рамках изменений на "первичке" и какие требования будут к студентам, которые учатся на медиков.
Сейчас мы видим, что многие врачи стали получать в регионах уже более высокую зарплату за счет того, что набрали достаточное количество пациентов. Но часто случается и мощное противодействие реформе на местах. Какие сейчас есть риски и основные трудности во внедрении изменений в рамках медреформы?
Как раз вчера (16 августа – ред.) с Национальной службой здоровья во “второй волны” подписали договоры много новых медицинских учреждений. На сегодня это уже 623 учреждения. Из них - 40 новых частных и 33 ФОПа. На сегодня более 50% всех коммунальных учреждений уже подписали договоры, поэтому, на самом деле, процесс очень быстро проходит. После первой волны, когда учреждения увидели, что деньги приходят, и что это существенно больше средств, то многие ускорили работу.
Есть три вещи, которые нужны, чтобы получать новое финансирование. Первое – районный или городской совет должен принять решение, чтобы автономизировать медицинское учреждение. Тогда медицинское учреждение должно пройти автономизацию. Когда учреждение это сделает, то может подписать договор с Национальной службой здоровья. Большинство районных и местных советов приняли соответствующее решение, но большинство из них приняли его уже в этом году, в апреле или в мае. Преимущественно идет еще два-три месяца на то, чтобы автономизироваться, зарегистрироваться как новое коммунальное некоммерческое предприятие. Это отнимает время, поэтому в некоторых заведениях процесс идет дольше.
Например?
Например, в Сумской области. В первой волне только одно учреждение зашло в реформу и подписало договор, а когда я сама поехала в Сумскую область и у нас состоялась встреча и с губернатором, и с мэром Сум, с представителями профильного департамента, они объяснили, какие есть задержки.
Фото: “На сегодня более 50% всех коммунальных учреждений уже подписали договоры с НСЗУ” - Уляна Супрун (УНИАН)
Сначала было некоторое недопонимание: они думали, что подписывать декларации – это важнее, чем подписывать договор с Национальной службой здоровья. Мы объяснили, что договор с НСЗУ – это залог подписания деклараций, и новое финансирование будет приходить после подписания договора с НСЗУ, а не деклараций. Когда уже было понимание ситуации, то они переориентировались, и на эту волну все учреждения города Сумы уже подписали договоры. Сейчас почти все учреждения в области это сделали, поэтому там - большой прогресс.
Кроме того, есть города Львов, Ровно, Харьков, Житомир, Тернополь. Там все городские медицинские учреждения уже это сделали и перешли на новое финансирование. Есть области, где уже почти все перешли на него: это Винницкая, Львовская, Сумская. Там очень хорошо поработали.
В каких областях в реформу заходят медленнее?
В понедельник-вторник (13-14 августа – ред.) я была в Донецкой и Луганской области. Они немного отстают - там идет война, и это мешает очень многим процессам. В первую волну вошли 9 учреждений, а во вторую – 21 учреждение из Донецкой области.
В Луганской области - чуть труднее. Оттуда уехало много медработников, врачей. Там есть большие просторы, и центры первичной помощи покрывают очень большие территории. Есть много переселенцев. Там эти процессы проходят сложнее. И во время нашего разговора представители местной власти имели очень четкие вопросы, поэтому в следующий раз будем ехать к ним с программами, которые помогают заведениям автономизироваться. В частности, есть программа Deloitte, которая помогает главным врачам понять, как новые средства распределять между своими сотрудниками. Я думаю, в большинстве они зайдут уже третьей волной, которая будет в конце этого года. Там городские советы приняли решение автономизироваться, но некоторые учреждения работают медленно. Они - в очень тяжелых обстоятельствах, а у нас есть понимание того, почему так происходит.
Также есть другой пример - Закарпатье. Заведения городов Мукачево и Ужгорода очень быстро зашли, но есть и часть региона, где изменения идут медленно. Это уже касается политического вопроса поддержки самих реформ на местах.
До конца года на новую систему финансирования должны перейти все учреждения Украины, потому что с 1 января 2019 года все средства будут идти через НСЗУ и уже не будет субвенции. Будет переходный период, во время которого будет идти и оплата за подписанные декларации, и оплата, хоть и более низкая, за тех, кто зарегистрирован в определенном районе по территориальному принципу, но деклараций еще не подписал (так называемый "красный список" – ред.).
С 2020 года "красного списка" уже не будет. Мы надеемся, что 60-70% людей, которые проживают в Украине постоянно, подпишут декларации до конца этого года. К концу следующего, когда этот процесс завершится, их подпишут уже 90% людей. Но идут постоянные демографические процессы, есть люди, которые меняют место жительства, выбирают нового врача. Будет происходить постоянное движение. Но в большинстве, мы надеемся, финансирование пойдет со временем стопроцентно по декларациям.
Вы часто бываете в больницах разных регионов, общаетесь там с людьми. Какие основные причины того, что процесс реформы на местах тормозится? Часто говорят о том, что изменения блокируют популизм и манипуляции некоторых политиков и местной власти.
В Луганской области нам говорили, что некоторые пророссийские депутаты приезжают и за бесплатный сахар просят людей, чтобы те подписали петицию об отмене медицинской реформы и о том, чтобы меня и мою команду сняли с должностей.
Также есть недостаток коммуникации между департаментами и самими врачами. Мы часто на селекторных совещаниях собираем дистанционно все департаменты, приглашаем к себе или едем к ним. Передаем на места много информации, инструкций, писем, сообщений, плакатов. Но часто департаменты не распространяют их среди своих врачей, среди учреждений.
Фото: “До конца года на новую систему финансирования должны перейти все учреждения Украины, потому что с 1 января 2019 года все средства будут идти через НСЗУ и уже не будет субвенции” - Ульяна Супрун (РБК-Украина)
И когда мы общаемся с врачами уже напрямую, всегда рассказываем правду о медицинской реформе, они часто удивляются. Говорят: "это совсем не та информация, которую нам передавали". Поэтому важно, чтобы врачи и медработники заходили на наш сайт и читали правду от первоисточника, а не слушали тех, кто пересказывает непроверенные слухи через десять других людей. Лучше почитать самому приказ или инструкцию от официального источника. Это даст возможность понять, что происходит. Также всегда можно задать вопрос нам напрямую - на сайте или на моей странице в Facebook.
О медреформе распространяется много дезинформации. Думаю, это делается намеренно, чтобы врачи не были довольны изменениями. Потому что на самом деле те, кто уже перешел на новую систему финансирования, очень довольны.
Сейчас в одном из центральных регионов есть проблема: департамент и некоторые главные врачи неправильно распределяют новое финансирование, которое им начало поступать. Оперативные средства, которые есть, не очень меняются. Дополнительные же средства должны идти на повышение зарплат самих медицинских работников. Сейчас некоторые главные врачи и профильный департамент не предоставляет своим работникам правильных инструкций. Поэтому врачи обращаются к нам и говорят, что им не повышают зарплату, а наоборот – забирают часть средств.
То есть так не должно быть? В рамках медреформы зарплата врача уменьшаться не может?
Нет, так не должно быть. Должен быть новый трудовой коллективный договор или договор с единичными врачами. И наоборот - должно быть повышение зарплаты, а не понижение! Каждое медучреждение может само выбирать, как они будут подписывать соглашение со своими сотрудниками. Потому что они теперь - независимые некоммерческие предприятия.
Мы уже слышали от некоторых главных врачей просьбу дать им советы, как решить, сколько платить врачам. Поэтому мы разрабатываем типовой договор, который будет базироваться на стаже работы врача, на количестве подписанных им деклараций, на нагрузке. Со временем в учреждениях сами смогут решить, как это делать, но с самого начала изменений надо давать больше инструкций.
Есть моменты, когда, например, с врачом Одесской или Винницкой области пациенты подписали такое же количество деклараций, но зарплата у этих врачей при этом разная. Уровень зарплаты определяет руководство медучреждения?
Да, учреждения, которые автономизировались и заключили договор с НСЗУ, теперь являются независимыми и сами решают, сколько платить врачу. На самом деле подавляющее большинство уже получает повышенные зарплаты. Очень много врачей и нам пишут, и в профильные департаменты, и между собой общаются об этом. 90% главных врачей, которые присоединились к реформе, сделали все, что было предусмотрено. Если есть любой вопрос, призываем обращаться к нам. Тогда можем предоставить информацию для тех, которые еще не во всем разобрался.
Вторая очень важная вещь касается коммунальных услуг. Сейчас в законе прописано, что местная власть должна и дальше оплачивать коммунальные услуги для тех медицинских учреждений, которые являются коммунальными до 2020 года. Потому сейчас также местная власть “играет” этим и говорит: если медицинское учреждение теперь имеет больше денег, значит коммунальные услуги они теперь должны оплачивать сами. Это неправильно!
В законе очень четко прописано, что местная власть обязана оплачивать все коммунальные услуги во всех коммунальных медицинских заведениях до конца 2020 года. Кое-где местная власть с этим начинает неправильно поступать. Некоторые районные и городские советы начали говорить наоборот. Они смотрят на финансирование, которое сейчас начало приходить в медицинское учреждение и говорят: “Теперь вы сами за это платите”. Но так не должно быть.
Где это происходит, например?
Например, в городе Селидово (город в Донецкой области, более 24 тысяч населения – ред.). Раньше они имели миллион гривен ежемесячно на предоставление услуг на первичном звене. Сейчас у них есть уже более двух миллионов.
Фото: Изменения в первичном звене в рамках медицинской реформы (moz.gov.ua)
Местная власть видит это увеличение средств и заявляет: "Почему мы должны вам помогать с коммунальными услугами, если у вас стало больше денег?". Так не должно быть! Dtlm пока что в тариф, который НСЗУ дает учреждениям на пациента, не заложены коммунальные. Это будет с 2020 года, когда мы повысим тариф на каждого пациента, который заключил декларацию со своим врачом. Но первые полтора-два года этого не будет. Пока что на одного пациента выделяется 370 гривен, поэтому коммунальные учреждения за коммунальные услуги пока не будут платить. Впоследствии сумма выплат увеличится.
Мы также провели опрос в одном из медицинских пабликов на Facebook и выбрали несколько вопросов от врачей. Один из них спрашивает, как набрать достаточно пациентов врачу, который только закончил ВУЗ и которого мало кто знает в городе, где он только что начал работать.
Когда он приходит на свое место работы, там уже есть коллектив врачей, которые работают много лет. Это медицинское учреждение обслуживает территорию, где живут люди. Мы знаем, что сейчас - свободный выбор своего врача, но часто пациенты идут все же в ближайшее к дому учреждение. Много учреждений на своих сайтах выкладывают информацию о врачах. Также у них есть врачи, которых показывает пациентам администратор.
Есть старшие врачи, которые сами уже имеют достаточно пациентов, и у них больше нет места для новых. Они могли бы сказать пациентам: "Подписывайте декларацию с молодым врачом, а я ему буду помогать". Старшие врачи могут быть менторами-помощниками младшему.
Следующее, что можно сделать молодому врачу - поехать в ближайшее село, где мало врачей. Там есть много людей, которые ищут своего врача. Стопроцентно гарантированно, что там пациенты найдутся и подпишут с ним декларацию.
Третий момент – когда врач будет хорошо работать, с уважением общаться с пациентом и оказывать хорошую медицинскую помощь, о нем будет все больше огласки, и с ним будут подписывать декларации больше людей.
Какие гарантии предусмотрены для тех, кто не набрал достаточно пациентов?
Это есть в трудовом договоре: каждый врач должен иметь некую базовую ставку и надбавки за стаж, за количество подписанных с ним деклараций, за нагрузки и так далее. Также медицинские учреждения сейчас ищут способы, как по требованию Национальной службы здоровья оказывать помощь семейного врача 24/7. Например, можно направить некоторые телефонные звонки пациентов на выходные. Этот молодой врач мог бы соглашаться брать те звонки, или работать на выходных и таким образом набрать и тех пациентов, которые приходят по неотложных состояниям, но их можно взять к себе в качестве пациентов.
У молодого врача есть много способов набрать пациентов. Только надо продумать, как это сделать. Так уже не будет, когда врач приходит в учреждение и автоматически получает себе всех пациентов. Еще одна вещь – он может встать, пойти к многоэтажным домам, оставить там о себе объявление. В нем можно написать: "я новый врач в вашем доме, у нас есть клиника, можете записаться ко мне". Так сейчас делают многие из наших медицинских учреждений. Также можно набрать много пациентов по знакомству.
Как быть с возможным коррупционным моментом, когда зарплату семейному врачу будет определять главный врач учреждения? Ведь могут быть неприязненные личные отношения, например, и руководство заведения может занизить зарплату.
Это, опять таки, должно быть в трудовом договоре, который подписывает врач. В нем будут четко прописаны их права, их зарплата. Главный врач не может этого нарушать. Если он это нарушает, то на него можно подать в суд. Уже такого не будет: врач дает трудовую книжку, и все. Теперь есть и договор, где прописаны ваши права и права вашего работодателя и способы, как можно решить тот или иной спорный вопрос.
Это гораздо большая защита врача, чем это было раньше. Врач может выбрать трудовой контракт и работать там, где он хочет. Если не хочет больше там работать, то сможет перейти на другое место работы. До сих пор он был привязан к главному врачу своей трудовой книжкой. Сейчас этого уже не будет.
Как будут начисляться средства, когда пациент будет менять своего врача, когда пожелает?
В Национальной службе здоровья смотрят в конце месяца, сколько деклараций накопилось у того или иного врача. И каждый месяц меняется оплата за их количество. Это происходит дважды в месяц, и когда пациент был сначала у одного врача, а потом ушел к другому, то к концу месяца средства пойдут уже к новому врачу.
Ирина Аксенова, одиозная заведующая детским отделением в Институте Сердца, которая прятала у себя Юрия Крысина, которого называют "главным титушкой", причастного к убийствам и рейдерским захватам. Аксенова до сих пор не уволена. Более того, руководитель Института Борис Тодуров даже после общественного резонанса не вынес ей выговора. Какая ответственность может быть за эти злоупотребления и как противодействовать подобным случаям в будущем?
Каждое медицинское учреждение, которое является автономным, независимо от Минздрава или от городской власти. Главный врач решает такие вопросы. В Институте Сердца это Борис Тодуров. Он решил ничего не делать, хотя мы написали письма возмущения и предоставили инструкции, как можно действовать. Вы, журналисты, об этом писали, активисты обращали на это внимание. Некоторые активисты даже приходили на место и показывали свое возмущение. Но главный врач сейчас решает, кто у него работает или не работает. И нет другого выхода, только как кто-то мог бы подать в суд против этого врача, и это помогло бы решить проблему. Но должен быть человек, который может подать в суд. Я думаю, что это все изменится, когда будет профессиональное лицензирование врачей.
Расскажите об этом подробнее.
Уже были общественные обсуждения и пресс-конференция о профессиональном лицензировании врачей, обсуждаем и сейчас. Предусматривается механизм: когда есть жалоба на врача, ее должна рассматривать лицензионная комиссия. Она может или дать штраф, или выговор, может отправить врача на курсы. Может временно или насовсем отменить действие лицензии, и тогда врач не сможет работать. Это должен быть независимый способ оценки, чтобы не только главный врач мог уволить человека с работы или дать выговор. Когда есть жалоба против врача, ее должен рассмотреть независимый орган. И, возможно, тогда можно что-то с этим поделать.
У нас есть очень плохие примеры, когда врач причинил действительно большой вред пациенту, и единственный способ, когда семья пострадавшего может что-то решить – это пойти в суд, в полицию. Будет что-то прокуратура делать или нет – это уже зависит от работников на местах.
В Министерстве есть клинико-экспертная комиссия, которая рассматривает дело, но их решения являются лишь совещательными: они не имеют никакого влияния на главного врача. Правда, их выводы могут использовать, когда идут в суд.
Во многих западных странах, таких как Канада, США, есть концепция регистрации или лицензирования врачей. Есть очень ответственные профессии: адвокаты, юристы, врачи. Они имеют свое профессиональное лицензирование. Есть независимый высокопрофессиональный орган, который это лицензирование может отобрать. В этой комиссии в основном - сами врачи, которые много раз избираются также врачами. Дела рассматриваются анонимно, чтобы не знать, о каком враче и пациенте идет речь. Все персональные данные при этом скрываются, чтобы все судили объективно. Конечно, есть порой неоправданные нарекания на врачей. Если докажут, что жалоба безосновательна, врач не будет иметь никаких проблем.
Ссть ли сроки, когда такие комиссии начнут действовать в Украине?
Концепция уже прошла общественное обсуждение, мы завершаем последний ее вариант. Концепция будет подана в Кабинет Министров Украины. Когда она будет принята на уровне Кабмина, мы сразу разрабатываем законопроект и подаем его в Верховную Раду.
Во второй части интервью Уляна Супрун расскажет о том, каких изменений стоит ожидать в экстренной медицинской помощи, будут ли украинцы платить за медицинскую страховку, как в Украине будет развиваться санитарная авиация, когда пострадавших или больных из любого уголка страны могли бы срочно доставлять в больницы самолетом или вертолетом. Также Супрун заявила, что в Украине должна появиться центральная электронная система для оперативно-диспетчерских служб.
Видео: Топ 10 развенчанных мифов от Уляны Супрун (video.rbc.ua)
Напомним, ранее в Украине появился список услуг, которые должны гарантированно предоставляться пациентам бесплатно. Об этом Уляна Супрун рассказала на пресс-конференции в Киеве.
Также Евгений Гончар рассказал, как на полки аптек и магазинов Украины попадают "ненужные" и неэффективные лекарства.