"Більше свободи для медиків і пацієнтів": Уляна Супрун про кошти на медицину, вибір лікаря та опір реформі в регіонах
Починаючи із липня 2018 року, деякі лікарі первинної ланки (терапевти, педіатри, сімейні лікарі) почали отримувати більшу зарплатню. Нові зарплати почали нараховувати лікарям, які працюють у медичному закладі, що підписав договір із Національною службою здоров'я, а самі лікарі підписали достатньо декларацій із пацієнтами. У зв’язку зі змінами українців непокоять відповіді на багато питань: чи будуть звільняти лікарів, як зміниться якість медичної допомоги, які послуги будуть платними, а які - ні.
Ми зустрілися з в. о. Міністра охорони здоров'я доктором Уляною Супрун, щоб обговорити багато важливих питань. За кілька тижнів до інтерв’ю ми провели опитування серед лікарів у Facebook і запитали, яке питання вони поставили б Уляні Супрун. Всього ми отримали понад 130 запитань від лікарів. На частину з них в.о. міністра дала відповіді.
Інтерв’ю з Уляною Супрун складається із двох частин. У першому матеріалі - про те, в яких регіонах медреформа проходить повільніше і чому, чи може зменшуватись зарплата лікаря в рамках змін на "первинці" і які вимоги будуть до студентів, які вчаться на медиків.
Зараз ми бачимо, що багато лікарів почали отримувати в регіонах вже вищу зарплатню за рахунок того, що набрали достатню кількість пацієнтів. Але часто бачимо й потужну протидію реформі на місцях. Які зараз є ризики і основні труднощі у впровадженні змін в рамках медреформи?
Якраз вчора (16 серпня – ред.) із Національною службою здоров'я у “другій хвилі” підписали договори багато нових медичних закладів. На сьогодні це вже 623 заклади. Із них - 40 нових приватних і 33 ФОПи. На сьогодні більше 50% всіх комунальних закладів вже підписали договори, тому, насправді процес дуже швидко проходить. Після першої хвилі, коли заклади побачили, що гроші приходять, і що це суттєво більше коштів, то багато хто пришвидшив роботу.
Є три речі, які потрібні, щоб отримувати нове фінансування. Перше – районна або міська рада має прийняти рішення, щоб автономізувати медичний заклад. Тоді медичний заклад має пройти автономізацію. Коли заклад це зробить, то може підписати договір з Національною службою здоров'я. Більшістю районні і місцеві ради прийняли відповідне рішення, але більшість із них прийняли його вже цього року, у квітні або у травні. Переважно йде ще два-три місяці на те, щоб автономізуватися, зареєструватися як нове комунальне некомерційне підприємство. Це забирає час, тому у декотрих закладах процес іде довше.
Наприклад?
Наприклад, у Сумській області. В першій хвилі лише один заклад зайшов у реформу і підписав договір, а коли я сама поїхала у Сумську область і мала зустріч і з губернатором, і з міським головою Сум, з представниками їхнього профільного департаменту, вони пояснили, які є затримки.
Спершу було деяке непорозуміння: вони думали, що підписувати декларації – це важливіше, ніж підписувати договір із Національною службою здоров'я. Ми пояснили, що договір з НСЗУ – це саме запорука підписання декларацій, і нове фінансування приходитиме після підписання договору з НСЗУ, а не декларацій. Коли вже було розуміння ситуації, то вони переорієнтувалися, і на цю хвилю всі заклади міста Суми вже підписали договори. Зараз майже всі заклади в області це зробили, тому там - великий прогрес.
Крім того, є міста Львів, Рівне, Харків, Житомир, Тернопіль. Там всі заклади міста вже це зробили і перейшли на нове фінансування. Є області, де вже майже всі перейшли на нього: це Вінницька, Львівська, Сумська. Там дуже гарно попрацювали.
В яких областях у реформу заходять повільніше?
У понеділок-вівторок (13-14 серпня – ред.) я була у Донецькій і Луганській області. Вони трохи відстають - там іде війна, і це заважає дуже багатьом процесам. У першу хвилю зайшли 9 закладів, а у другу – 21 заклад з Донецької області.
В Луганській області - трохи важче. Звідти виїхало багато медпрацівників, лікарів. Там є великі простори, і центри первинної допомоги покривають дуже великі території. Є багато переселенців. Там ці процеси проходять складніше. Та під час нашої розмови представники місцевої влади мали дуже чіткі запитання, тому наступного разу будемо їхати до них із програмами, які допомагають закладам автономізуватися. Зокрема, є програма Deloitte, яка допомагає головним лікарям зрозуміти, як нові кошти розподіляти між своїми співробітниками. Я думаю, у більшості вони зайдуть вже третьою хвилею, яка буде в кінці цього року. Там міські ради прийняли рішення автономізуватися, але деякі заклади працюють повільно. Вони є в дуже важких обставинах, а у нас є розуміння того, чому так відбувається.
Також є інший приклад - Закарпаття. Заклади міст Мукачевого і Ужгорода дуже швидко зайшли, але є й частина регіону, де зміни йдуть повільно. Це вже стосується політичного питання підтримки самих реформ на місцях.
До кінця року на нову систему фінансування мають перейти всі заклади України, бо від 1 січня 2019 року всі кошти будуть іти через НСЗУ і вже не буде субвенції. Буде перехідний період, під час якого йтиме і оплата за підписані декларації, і оплата, хоч і нижча, за тих, хто зареєстрований у певному районі за територіальним принципом, але декларацій ще не підписав (так званий "червоний список" – ред.).
Від 2020 року "червоного списку" вже не буде. Ми сподіваємося, що 60-70% людей, які проживають в Україні постійно, підпишуть декларації до кінця цього року. До кінця наступного, коли цей процес завершиться, їх підпишуть вже 90% людей. Але йдуть постійні демографічні процеси, є люди, які змінюють місце проживання, обирають нового лікаря. Буде відбуватись постійний рух. Але в більшості, ми сподіваємося, фінансування згодом піде стовідсотково по деклараціях.
Ви часто буваєте в лікарнях різних регіонів, спілкуєтесь там з людьми. Які основні причини того, що процес реформи на місцях гальмується? Часто кажуть про те, що зміни блокують популізм і маніпуляції деяких політиків і місцевої влади.
В Луганській області нам говорили, що деякі проросійські депутати приїздять і за безкоштовний цукор просять людей, щоб ті підписали петицію про скасування медичної реформи і про те, щоб мене і мою команду зняли з посад.
Також є брак комунікації між департаментами і самими лікарями. Ми часто на селекторних нарадах збираємо дистанційно всі департаменти, запрошуємо до себе або їдемо до них. Передаємо на місця багато інформації, інструкцій, листів, повідомлень, плакатів. Але часто департаменти не розповсюджують їх по своїх лікарях, по закладах.
Фото: “До кінця року на нову систему фінансування мають перейти всі заклади України, бо від 1 січня 2019 року всі кошти будуть іти через НСЗУ і вже не буде субвенції” - Уляна Супрун (РБК-Україна)
І коли ми спілкуємося з лікарями вже напряму, завжди розповідаємо правду про медичну реформу, вони часто бувають здивовані. Кажуть: "це зовсім не та інформація, яку нам передавали". Тому важливо, щоб лікарі і медпрацівники заходили на наш сайт і читали правду від першоджерела, а не слухали тих, хто переповідає неперевірені чутки через десять інших людей. Краще почитати самому наказ або інструкції від офіційного джерела. Це дасть змогу зрозуміти, що відбувається. Також завжди можна поставити питання нам напряму - на сайті чи на моїй сторінці у Facebook.
Про медреформу поширюється багато дезінформації. Думаю, це робиться навмисно, щоб лікарі не були задоволені змінами. Бо насправді ті, хто вже перейшов на нову систему фінансування, дуже задоволені.
Зараз в одному з центральних регіонів є проблема: департамент і декотрі головні лікарі неправильно розподіляють нове фінансування, яке їм почало надходити. Оперативні кошти, які є, не дуже змінюються. Додаткові ж кошти мають йти на підвищення зарплат самих медичних працівників. Зараз деякі головні лікарі і профільний департамент не надає своїм працівникам правильні інструкції. Через це лікарі звертаються до нас і кажуть, що їм не збільшують зарплатню, а навпаки – забирають частину коштів.
Тобто так не має бути? В рамках медреформи зарплата лікаря зменшуватись не може?
Ні, так не має бути. Має бути новий трудовий колективний договір або договір з поодинокими лікарями. І навпаки - має бути підвищення зарплатні, а не пониження! Кожен заклад може сам обирати, як вони будуть підписувати угоду зі своїми співробітниками. Бо вони тепер - незалежні некомерційні підприємства.
Ми вже чули від деяких головних лікарів прохання дати їм поради, як вирішити, скільки платити лікарям. Тому ми розробляємо типовий договір, який базуватиметься на стажі роботи лікаря, на кількості підписаних ним декларацій, на навантаженні. З часом у закладах самі зможуть вирішити, як це робити, але з самого початку змін часом треба давати більше інструкцій.
Є моменти, коли, наприклад, із лікарем на Вінниччині і на Одещині пацієнти підписали таку саму кількість декларацій, але зарплата у цих лікарів при цьому різна. Рівень зарплати визначає керівництво закладу?
Так, заклади, які автономізувалися й уклали договір з НСЗУ, тепер є незалежними і вони самі вирішують, скільки коштів сплачувати лікарю. Насправді переважна більшість вже отримує підвищені зарплати. Дуже багато лікарів і нам пишуть, і у профільні департаменти, і між собою спілкуються про це. 90% головних лікарів, які приєдналися до реформи, зробили все, що було передбачено. Якщо є будь-яке питання, закликаємо звертатися до нас. Тоді можемо надати інформацію для тих, які ще не в усьому розібралися.
Друга дуже важлива річ стосується комунальних послуг. Зараз у законі прописано, що місцева влада має й далі оплачувати комунальні послуги для тих медичних закладів, які є комунальними до 2020 року. Бо зараз також місцева влада “бавиться” тим і каже: якщо медичний заклад тепер має більше грошей, значить комунальні послуги вони тепер мають оплачувати самі. Це неправильно!
В законі дуже чітко прописано, що місцева влада зобов’язана оплачувати всі комунальні послуги в усіх комунальних медичних закладах до кінця 2020 року. Подекуди місцева влада із цим починає неправильно вчиняти. Декотрі районні і міські ради почали говорити навпаки. Вони дивляться на фінансування, яке зараз почало приходити у медичний заклад і кажуть: “Тепер ви самі за це платіть”. Але так не має бути.
Де це відбувається, наприклад?
Наприклад, у місті Селидове (місто в Донецькій області з понад 24 тисяч населення – ред.). Раніше вони мали мільйон гривень щомісяця на надання послуг на первинній ланці. Зараз у них є вже більше двох мільйонів.
Фото: Зміни на первинній ланці в рамках медичної реформи (moz.gov.ua)
Місцева влада бачить це збільшення коштів і заявляє: "Чому ми маємо вам допомагати з комунальними послугами, якщо у вас стало більше коштів?". Так не має бути! Бо поки що у тариф, який НСЗУ дає закладу на пацієнта, не закладені комунальні. Це буде з 2020 року, коли ми підвищимо тариф на кожного пацієнта, який уклав декларацію зі своїм лікарем. Але перші півтора-два роки цього не буде. Поки що на одного пацієнта виділяється 370 гривень, тому комунальні заклади за комунальні послуги поки не платитимуть. Згодом сума виплат збільшиться.
Ми також провели опитування в одному з медичних пабліків на Facebook і вибрали кілька питань від медиків. Один із них запитує, як набрати достатньо пацієнтів лікарю, який щойно закінчив ВНЗ і якого мало хто знає у місті, де він тільки що почав працювати.
Коли він приходить на своє місце роботи, там вже є колектив лікарів, що працюють багато років. Цей медичний заклад обслуговує територію, де живуть люди. Ми знаємо, що зараз є вільний вибір свого лікаря, але часто пацієнти йдуть все ж до найближчого до свого дому закладу. Багато закладів на своєму сайті викладають інформацію про своїх лікарів. Також те, які у них є лікарі, показує пацієнтам адміністратор.
Є старші лікарі, які самі вже мають достатньо пацієнтів, і в них більше немає місця для нових. Вони могли б сказати пацієнтам: "Підписуйте декларацію із молодим лікарем, а я йому чи їй буду допомагати". Старші лікарі можуть бути менторами-помічниками молодшому.
Наступне, що можна зробити молодому лікарю - поїхати у найближче село, де мало лікарів. Там є багато людей, які шукають свого лікаря. Стовідсотково гарантовано, що там пацієнти знайдуться і підпишуть із ним декларацію.
Третій момент – коли лікар буде добре працювати, з повагою спілкуватися з пацієнтом і надавати хорошу медичну допомогу, про нього буде все більше розголосу, і з ним будуть підписувати декларацію більше людей.
Які гарантії передбачені для тих, хто не набрав достатньо пацієнтів?
Це є у трудовому договорі: кожен лікар повинен мати якусь базову ставку, і також - надбавки за стаж, за кількість підписаних із ним декларацій, за навантаження і так далі. Також медичні заклади зараз шукають способи, як за вимогою Національної служби здоров'я надавати допомогу сімейного лікаря 24/7. Наприклад, можна спрямувати деякі телефонні дзвінки пацієнтів на вихідні. Цей молодий лікар міг би погоджуватися брати ті дзвінки, або працювати на вихідних і так набрати й тих пацієнтів, які приходять по невідкладних станах, але їх можна взяти до себе як пацієнтів.
У молодого лікаря є багато способів набрати пацієнтів. Лише треба продумати, як це зробити. Так вже не буде, коли лікар приходить у заклад і автоматично отримує собі всіх пацієнтів. Ще одна річ – він може стати, піти до багатоповерхових будинків, лишити там про себе об'яву. В ній можна написати: "я новий лікар у вашому будинку, ми маємо клініку, можете записатися до мене". Так зараз роблять багато наших медичних закладів. Також можна набрати багато пацієнтів по знайомству.
Як бути з можливим корупційним моментом, коли зарплатню сімейному лікарю визначатиме головний лікар закладу? Адже можуть бути неприязні особисті відносини, наприклад, і керівництво закладу може занизити зарплатню.
Це, знову таки, має бути у трудовому договорі, який підписує лікар. У ньому будуть чітко прописані їхні права, їхня зарплата. Головний лікар не може цього порушувати. Якщо він це порушує, то на нього можна подати до суду. Вже такого не буде: лікар дає трудову книжку, і все. Тепер є і договір, де виписані ваші і права і права вашого роботодавця та способи, як можна вирішити те чи інше спірне питання.
Це набагато більший захист лікаря, ніж це було раніше. Лікар може обрати трудовий контракт і працювати там, де він хоче. Якщо не хоче більше там працювати, то зможе перейти на інше місце роботи. Дотепер він був прив’язаний до головного лікаря своєю трудовою книжкою. Зараз цього вже не буде.
Як нараховуватимуться кошти, коли пацієнт змінюватиме свого лікаря, коли забажає?
У Національній службі здоров'я дивляться в кінці місяця, скільки є декларацій у того чи іншого лікаря. І кожного місяця змінюється оплата за їх кількість. Це відбувається двічі на місяць, і коли пацієнт був спершу в одного лікаря, а потім пішов до іншого, до кінця місяця кошти підуть вже до нового лікаря.
Ірина Аксьонова, одіозна завідувачка дитячого відділення в Інституті Серця, яка переховувала у себе Юрія Крисіна, якого називають "головним тітушкою", причетного до вбивств та рейдерських захоплень. Аксьонову досі не звільнено з посади. Більше того, керівник Інституту Борис Тодуров навіть після суспільного резонансу не виніс їй догани. Яка відповідальність може бути за ці зловживання і як подібним випадкам протидіяти у майбутньому?
Кожен медичний заклад, який є автономним, незалежний від МОЗу або від міської влади. Головний лікар вирішує такі питання. В Інституті Серця це Борис Тодуров. Він вирішив нічого не робити, хоча ми написали листи обурення і надали інструкції, як можна діяти. Ви, журналісти, про це писали, активісти звертали на це увагу. Деякі активісти навіть приходили на місце і показували своє обурення. Але головний лікар зараз вирішує, хто у нього працює чи не працює. І немає іншого виходу, лише як хтось би міг подати в суд проти цього лікаря, і це допомогло би вирішити проблему. Але має бути людина, яка може подати в суд. Я думаю, що це все зміниться, коли буде професійне ліцензування лікарів.
Розкажіть про це детальніше.
Ми вже мали про професійне ліцензування лікарів громадські обговорення і провели прес-конференцію, обговорюємо й зараз. Передбачається механізм: коли є скарга на лікаря, її має розглядати ліцензійна комісія. Вона може або надати штраф, або догану, може відправити лікаря на курси. Може тимчасово або назовсім скасувати дію ліцензії, й тоді лікар не зможе працювати. Це має бути незалежний спосіб оцінки, щоб не тільки головний лікар міг звільнити людину з роботи або надати догану. Коли є скарга проти лікаря, її має розглянути незалежний орган. І, можливо, щось тоді можна вдіяти.
В нас є дуже погані приклади, коли лікар зробив справді велику шкоду пацієнту, і єдиний спосіб, коли родина постраждалого може щось вирішити – це піти до суду, до поліції. Буде щось прокуратура робити чи ні – це вже залежить від працівників на місцях.
У Міністерстві є клініко-експертна комісія, яка розглядає справу, але їхні рішення є лише дорадчими: вони не мають ніякого впливу на головного лікаря. Щоправда, їх висновки можуть використати, коли йдуть до суду.
В багатьох західних країнах, таких як Канада, США, є концепція реєстрації або ліцензування лікарів. Є дуже відповідальні професії: адвокати, юристи, лікарі. Вони мають своє професійне ліцензування. Є незалежний високопрофесійний орган, який це ліцензування може відібрати. В цій комісії переважно є самі лікарі, які багато разів обираються також лікарями. Справи розглядаються анонімно, щоб не знати, про якого лікаря і пацієнта йде мова. Всі персональні дані при цьому приховуються, щоб про все судили об’єктивно. Звісно, є часом невиправдані нарікання на лікарів. Якщо доведуть, що скарга безпідставна, лікар не матиме ніяких проблем.
Чи є терміни, коли такі комісії почнуть діяти в Україні?
Концепція вже пройшла громадське обговорення, ми завершуємо останній її варіант. Концепція буде подана в Кабінет Міністрів України. Коли вона буде прийнята на рівні Кабміну, ми відразу розробляємо законопроект і подаємо його у Верховну Раду.
У другій частині інтерв’ю Уляна Супрун розповість про те, яких змін варто очікувати у екстреній медичній допомозі, чи будуть українці сплачувати за медичну страховку, як в Україні розвиватиметься санітарна авіація, коли постраждалих чи хворих з будь-якого куточку країни могли б терміново доставляти в лікарні літаком чи гелікоптером. Також Супрун заявила, що в Україні має з'явитись центральна електронна система для оперативно-диспетчерських служб.
Відео: Топ 10 розвінчаних міфів від Уляни Супрун (video.rbc.ua)
Нагадаємо, раніше в Україні з'явився список послуг, які мають гарантовано надаватися пацієнтам безкоштовно. Про це Уляна Супрун розповіла на прес-конференції у Києві.
Також Євген Гончар розповів, як на полиці аптек та магазинів України потрапляють "непотрібні" та неефективні ліки.